در این نوشته می خوانید:
تخصص ارتودنسی چیزی بیشتر از تنها جابجایی دندان ها را در بر می گیرد، و کنترل و درمان آپنه خواب یکی از درمان هایی است که با آن می توان انجام داد. به همین دلیل، هر روز علاقه به نقش ارتودنسی در نظارت روی آپنه انسدادی خواب و نیز درمان آن، هم در کودکان و هم در افراد بزرگسال، رو به افزایش است. ارتودنتیست ها به عنوان متخصص در زمینه دانش رشد اجزاء دهان و صورت، ترکیب با دانش ابزارهای دهانی، گزینه های مناسبی برای همکاری با پزشکان شاخه های دیگر هستند.
گرچه آپنه انسدادی خواب را تنها پزشکان تشخیص می دهند اما ارتودنتیست ها نیز می توانند روی آن نظارت داشته باشند، و در تشخیص علل بنیادی آن نقش داشته باشند و در درمان آن به پزشک کمک کنند. البته، ارتودنتیست قادر نیست به تنهایی آن را درمان کند و همکاری پزشکان متخصص دیگر نیاز است تا درمان به بهترین شکل ممکن انجام شود.
بیماری که احتمال آپنه انسدادی خواب در او وجود دارد، به طرق مختلفی ممکن است به ارتودنتیست مراجعه نماید. بیماری که از نظر پزشکی آپنه انسدادی خواب در او تشخیص داده شده است، ممکن است از طرف پزشک خود به ارتودنتیستی ارجاع داده شود تا برای درمان آپنه انسدادی خواب او ابزار دهانی استفاده نماید و/ یا درمان های ارتودنسی/ ارتوپدی را پیشنهاد دهد. در موارد دیگر، ممکن است والدین کودک خود را به دلیل مشکل تنفسی حین خواب نزد ارتودنتیست ببرند. علاوه بر این، ممکن است بیماران در حالی به ارتودنتیست مراجعه کنند که از آپنه انسدادی خود خبر ندارند، و معاینات ارتودنتیک ممکن است نیاز به بررسی های بیشتر توسط پزشک را نشان دهند.
آپنه انسدادی خواب در افراد بزرگسال
اختلالات تنفسی مربوط به خواب (SRBD) یک دسته تشخیصی از بیماری هایی هستند که پدیده انسداد را شامل می شود، از جمله خر و پف اولیه، سندروم مقاومت مجرای تنفسی فوقانی و آپنه انسدادی خواب، در کنار بیماری های آپنه خواب انسدادی و کاهش تنفس مربوط به خواب.
علل بروز آپنه انسدادی خواب
آپنه انسدادی خواب به عنوان عملکرد افزایش قابلیت انسداد مجرای تنفسی فوقانی اتفاق می افتد. فشار بسته شدن حیاتی حلق، فشاری است که با آن مجرای تنفسی فوقانی بسته می شود. این قابلیت انسداد اساساً تحت تأثیر اختلال در ویژگی های عصبی- عضلانی است. تلاش های تنفسی افزایش می یابند تا با منقبض کردن مجرای تنفسی جریان تنفس را حفظ نمایند، همراه با افزایش نسبی سرم دی اکسید کربن (هیپرکربی) و کاهش سرم اکسیژن (هیپوکسی).
افزایش عملکرد تنفس باعث برانگیختگی قشر مغز از خواب می شود، که در عوض موجب بالا رفتن فعالیت عصبی سمپاتیک می شود که منجر به افزایش ضربان قلب و فشار خون و آریتمی قلبی می شود. با برانگیختگی قشر مغز از خواب باز ماندن مجرای تنفسی بالا می رود و جریان هوای معمولی از سر گرفته می شود، و فرد مجدداً به خواب می رود و انسداد مجرای تنفسی فوقانی مربوط به خواب مجدداً اتفاق می افتد. اختلال در تنفس می تواند چند مرتبه در یک ساعت و در طول کل خواب بیمار اتفاق بیفتد.
پیچیدگی آپنه انسدادی خواب به عوامل مختلفی ربط داده می شود. از جمله ساختارهای کرانیوفاشیال، ویژگی های عصبی- عضلانی، و عوامل مرتبط دیگر. علاوه بر این، قابلیت انسداد مجرای تنفسی فوقانی تحت تأثیر تغییرات سطح هورمون ها (مانند بارداری یا یائسگی)، چاقی، و ویژگی های ژنتیکی که روی آناتومی کرانیوفاشیال تأثیر می گذارند نیز هست. وخامت آپنه انسدادی خواب در بین بیماران در بین بیماران مختلفی که این اختلال را دارند متفاوت است. این گستردگی باعث می شود لازم باشد برای آنها نیز درمان های مختلفی وجود داشته باشند.
عواملی که خطر بروز آپنه انسدادی را بالا می برند
یک دسته افراد با ویژگی های خاص هستند که بیشتر مستعد آپنه انسدادی می باشند. شرایطی که ممکن است برای گسترش آپنه انسدادی خواب در افراد بزرگسال عوامل خطر باشند عبارتند از چاقی، جنسیت (مردان)، و بالا رفتن سن. (زمانی فرد چاق محسوب می شود که MBI- شاخص توده چربی- فرد برابر یا بالاتر از 30 باشد). تأثیرات ژنتیکی روی ساختار کرانیوفاشیال منجر به بالا رفتن احتمال بروز آپنه انسدادی خواب در برخی نژادها می شود. برخی سندروم های ژنتیکی، مخصوصاً سندروم هایی که با ناهنجاری های کرانیوفاشال همراه هستند، با افزایش احتمال بروز آپنه انسدادی خواب همراه هستند.
مشکلات کرانیوفاشیالی که احتمال بروز آپنه انسدادی خواب را بالا می برند عبارتند از رتروگناتیا (عقب رفتگی هر یک از فک ها)، صورت بلند و باریک، دراز بودن جمجمه، پلیت (کام یا سقف دهان) باریک و عمیق، زاویه شیب دار مندیبل، اپن بایت قدامی، ناهنجاری در میانه صورت، پایین قرار گرفتن استخوان لامی شکل. با این حال، باید دقت نمود که، قدرت ارتباط بین این ساختارهای کرانیوفاشیال، و آپنه انسدادی خواب به خوبی به اثبات نرسیده است.
علائم آپنه انسدادی خواب
بیماران مبتلا به آپنه انسدادی خواب اغلب سابقه خر و پف کردن، تنگی یا گرفتگی نفس دارند، و شاهد توقف تنفس در طول خواب هستند. علائم بالینی شایع آپنه انسدادی خواب درمان نشده عبارتند از بیدار شدن مکرر در طول خواب، خواب منقطع، سر دردهای شبانه، و خواب آلودگی شدید در طول روز. بیمارانی که آپنه انسدادی خواب دارند اغلب دشواری در توجه و تمرکز کردن، تغییر خلق و خو، دشواری در کنترل دیگر بیماری های همراه مانند دیابت، فشار خون بالا، و چاقی را در خود توصیف می کنند.
تشخیص آپنه انسدادی خواب
آپنه انسدادی خواب توسط یک متخصص اختلالات خواب و با استفاده از استاندارد طلایی بررسی خواب شبانگاهی در مرکز (polysomnography یا PSG) یا تست خواب خارج از مرکز (OCST) برای بیمارانی تشخیص داده می شود که به درستی انتخاب شده باشند. تست خواب در منزل (HSAT) نیز نوعی OCST است. PSG حداقل 7 کانال ثبت را شامل می شود، الکتروانسفالوگرافی یا نوار مغزی (EEG)، نظارت روی خواب، جریان هوا از راه بینی و دهان، پالس اکسیمتری، تلاش تنفسی، الکترورادیوگرافی، و حرکات پا. HSAT 4-7 کانال را شامل می شود. مهم است دقت نمایید که HSAT عموماً شامل نظارت EEG خواب نمی شود.
بر اساس دسته بندی بی المللی اختلالات خواب، آپنه انسدادی خواب را می توان با دو دسته ضوابط شناسایی نمود. دسته اول ضوابط برای شناسایی آپنه انسدادی خواب عبارتند از وجود حداقل یکی از موارد زیر: 1) بیمار علائم خواب آلودگی، خواب منقطع، خستگی، یا بی خوابی را دارد، 2) بیمار با گرفتگی نفس، یا قطع تنفس از خواب بیدار می شود، 3) خر و پف بیمار در طول خواب، تنفس منقطع، 4) تشخیص فشار خون بالا، اختلال در خلق و خو، اختلال عملکردهای شناختی، بیماری عروق کرونر قلب، سکته، نارسایی احتقانی قلب، فیبریلاسیون دهلیزی، یا دیابت نوع 2، و پلی سومنوگرافی در بیمار، یا OCST 5 توقف قابل توجه در طول خواب یا بیشتر را نشان می دهند.
روش های دیگری نیز هستند که برای تشخیص آپنه انسدادی خواب استفاده می شوند که تخصصی هستند و اشاره به آنها در یک مقاله نمی گنجد.
اهمیت درمان آپنه انسدادی خواب
آپنه انسدادی خواب اگر درمان نشود می تواند پیامدهای جدی در پی داشته باشد. خواب آلودگی شدید در طول روز می تواند موجب بالا رفتن خطر تصادفات با وسایل نقیله و کاهش کیفیت سطح زندگی شود. آسیب های عصبی- شناختی می توانند منجر به کاهش کیفیت عملکرد در محل تحصیل و محل کار شود. کاهش متناوب اکسیژن بافت و افزایش فعالیت عصبی، آسیب های اندوتلیال و افزایش التهاب به بروز مشکل در عملکرد متابولیک و سکل های ساختمان انتهای عصب ختم می شود.
بدون درمان باقی ماندن آپنه انسدادی خواب می تواند باعث بالا رفتن خطر مقاومت به انسولین، بیماری های عروق کرونر قلب، نارسایی احتقانی قلب، آنفارکتوس میوکارد (یا سکته قلبی)، بالا رفتن فشار خون، سکته مغزی، آریتمی قلبی، و مرگ ناگهانی در نتیجه ایست قلبی شود.
درمان های آپنه انسدادی خواب
PAP که مخفف فشار مثبت از راه مجرای تنفسی است از طریق یک ماسک اعمال می شود و مانند یک آتل پنوماتیک عمل می کند که ظرفیت مجرای تنفسی فوقانی را حفظ می کند. دیگر درمان ها عبارتند از وضعیت درمانی (پرهیز از خوابیدن روی پشت) و کاهش وزن در دراز مدت. گرفتگی بینی و رینیت آلرژیک نیز می توانند با داروهای استروئیدی که از راه بینی مصرف می شوند، و دیگر داروهای خوراکی کنترل شوند. در برخی بیماران نیز ممکن است جراحی بینی لازم باشد تا شرایط برای انجام بهتر APA فراهم شود.
برای برخی بیماران نیز جراحی های چند سطحی شامل جراحی بینی، کام، با یا بدون جراحی مندیبل، و جلو آوردن عضله چانه ای زبانی در نظر گرفته می شوند. دیگر جراحی های بافت نرم عبارتند از لوزه ها، زبان کوچک، frena، و زبان.
نقش درمان ارتودنسی در درمان آپنه انسدادی خواب
ارتودنتیست برای انجام معاینات لازم برای درمان آپنه انسدادی خواب و نیز درمان آن صلاحیت لازم را دارد. به محضی که تشخیص آپنه انسدادی خواب مورد تأیید قرار بگیرد، ممکن است پزشک بیمار را به ارتودنتیست ارجاع دهد.
ارتودنتیست ها با علائم و نشانه های آپنه انسدادی خواب آشنا هستند. بررسی دقیق سوابق پزشکی و سلامت بیمار در این رابطه از اهمیت ویژه ای برخوردار است، زیرا می تواند مشخص نماید آیا شرایطی از قبل وجود دارند یا خیر، و می توانند پایه و اساسی برای تشخیص، نیاز به مراجعه مجدد، و نیز پایه ای برای ارزیابی تأثیرات درمان تشکیل دهند. علاوه بر این، ارتودنتیست ها باید ارزیابی قد، وزن، و اندازه گردن بیمار را انجام دهند.
موافقت بیمار
قبل از آغاز درمان باید تمام مراحل درمان با جزئیات برای بیمار شرح داده شوند و درمان های جایگزین نیز توضیح داده شوند تا با موافقت بیمار درمان آغاز شود. ارتودنتیست باید مزایا و معایب ، خطرا، عوارض جانبی بلند و کوتاه مدت، و مشکلاتی که ممکن است برزو پیدا کنند را برای بیمار توضیح دهد. موافقت بیمار از آن جهت مهم است که روند درمان نیاز به همکاری بیمار در انجام آن و نیز مراجعات منظم دارد. طول دوره درمان در صورت استفاده شبانه از ابزارهای دهانی باید به صورت تخمینی محاسبه شود و مقدار موفقیت نتایج درمان نیز باید به صورت تقریبی پیش بینی شود.
درمان با ابزارهای دهانی
ابزارهای دهانی که هم شامل ابزارهایی هستند مندیبل را جلو می آورند، و نیز ابزارهایی که زبان را نگه می دارند، معمولاً گزینه هایی هستند که برای کنترل آپنه انسدادی خواب مؤثر واقع می شوند. ابزارهای دهانی مندیبل با هدف جلو نگه داشتن مندیبل و/ یا بافت های نرم همراه آن استفاده می شوند، که منجر به افزایش گنجایش مجرای تنفسی فوقانی در سطح حلق و دهان می شود.
ابزارهای فانکشنال و ابزارهای دهانی، ابزارهای خط مقدم درمان آپنه انسدادی خواب هستند و برای بیمارانی که به درمان PAP واکنش مثبت نشان ندهند ترجیح داده می شوند. البته باید توجه شود همه بیماران به درمان با ابزارهای دهانی نیز واکنش مثبت نشان نمی دهند.
ابزارهای دهانی در ابتدا کار گذاشته می شوند تا مندیبل به جلو آورده شود. پس از یک دوره تطبیق، بر اساس بازخوردی که بیمار از نتایج استفاده از ابزار، در مورد علائم آپنه انسدادی خواب و کیفیت خواب می دهد، مقدار جلو آمدگی بررسی می شود یا افزایش داده می شود تا حداکثر بهبود کسب شود.
هدف درمان
هدف انتهایی درمان عبارت است از:
- کاهش یا از بین رفتن خر و پف کردن
- تعدیل علائم اولیه آپنه انسدادی خواب در بیمار
- رساندن شاخص آپنه- هیپوپنه به سطح عادی
- رساندن اشباع اکسی هموگلوبین به سطح عادی
هیچ عامل خطری پیش از درمان نشان داده نشده است که بتوان با کمک آن پیش بینی کرد کاربرد ابزار دهانی چقدر موفقیت آمیز خواهد بود.
تغییر در اکلوژن
ابزارهای دهانی که برای درمان آپنه انسدادی خواب استفاده می شوند دندان ها را جابجا می کنند. در دنیای دندانپزشکی، ارتودنتیست ها عموماً متخصص درمان مال اکلوژن ها تلقی می شوند، که آن هم به دلیل تحصیلات و تجربیات بالینی آنها است. با بالا رفتن آگاهی بیمار هم از آپنه انسدادی خواب و نیز اثر گذاری ابزارهای دهانی منجر به بالا رفتن تعداد بیمارانی شده است که با کمک ابزارهای ارتودنسی درمان شده اند.
گرچه درمان موفقیت آمیز آپنه انسدادی خواب ممکن است در کوتاه مدت در تعدادی از بیماران مشاهده شود، اما برخی پزشکان ممکن است از تأثیرات ناخواسته آپنه انسدادی خواب روی اکلوژن در بلند مدت آگاه نباشند. ارتودنتیست ها می توانند در ارائه درمان های پزشکی و دندانپزشکی تغییرات ناخواسته و غیر منتظره اکلوزال با کمک ابزارهای دهانی در دراز مدت کمک کننده باشد.تغییرات معمول عبارتند از کاهش اورجت و اوربایت، تغییر در ارتفاع صورت، کاهش کراس بایت قدامی و اپن بایت خلفی. تغییرات به صورت تدریجی و با استفاده از ابزارهای دهانی صورت می گیرند.